Анкета по истории мужского здоровья

    Раздел 1 из 10

    Анкета по истории мужского здоровья

    Вся личная информация будет храниться конфиденциально и в соответствии с требованиями HIPAA.

    Email *

    Полное имя *

    Дата рождения (м/д/г) *

    Домашний адрес (укажите город, штат, почтовое отделение) *

    Предпочтительный номер телефона *

    Основной лечащий врач (имя и номер)

    Местная аптека (название и номер) *

    Раздел 2 из 10

    История личного здоровья

    Причина вашего визита *

    История болезни (укажите медицинские диагнозы, предыдущие операции и госпитализации)

    Был ли у вас диагностирован ВИЧ, и если да, то дата постановки диагноза? *

    Предписанные в настоящее время лекарства (с указанием дозировки) и биологически активные добавки

    Есть ли у вас пищевая/медикаментозная аллергия, и если да, то опишите, пожалуйста. *

    Раздел 3 из 10

    История образа жизни

    Занимаетесь ли вы спортом, и если да, то как часто?

    Кратко опишите свои пищевые привычки (например, завтрак, обед, ужин, перекусы, прерывистое голодание и т. д.):

    Кратко опишите ежедневное потребление воды, газировки и кофе:

    Как часто вы употребляете алкоголь в неделю?

    Как часто вы курите/вдыхаете табак или никотин в неделю?

    Как часто вы курите/потребляете ТГК в неделю?

    Вы ведете активную половую жизнь?

    Если да, планируете ли вы в настоящее время семью?

    Испытываете ли вы дискомфорт при половом акте и если да, то опишите, пожалуйста?

    Раздел 4 из 10

    История здоровья семьи

    Жив ли ваш отец, и если да, то каков его возраст и история болезни?

    Если умер, в каком возрасте и причина смерти?

    Жива ли ваша мать, и если да, то каков ее возраст и история болезни?

    Если умер, в каком возрасте и причина смерти?

    Если у вас есть братья и сестры, есть ли у них какие-либо проблемы со здоровьем:

    Если у вас есть бабушки и дедушки, есть ли у них какие-либо проблемы со здоровьем:

    Раздел 5 из 10

    История психического здоровья

    Оцените, пожалуйста, уровень вашего ежедневного стресса

    Если 7 или больше, пожалуйста, опишите:






    Раздел 6 из 10

    Анкета ADAM

    Опросник "Андрогенный дефицит у стареющих мужчин" (ADAM) показал свою высокую эффективность для скрининга пациентов с потенциальным дефицитом тестостерона. Отметка "Да" на вопросы 1 или 7, или на любые 3 вопроса в целом, свидетельствует о наличии дефицита тестостерона.











    Раздел 7 из 10

    История мочеиспускания у мужчин









    Дата последнего обследования простаты/ректальной области, если применимо:

    Имя/контактная информация уролога, если применимо:

    Раздел 8 из 10

    Общий вопросник по дефициту гормонов



























    Раздел 9 из 10

    Другие симптомы, на которые стоит обратить внимание

    Отметьте области, в которых вы сейчас испытываете симптомы, и перечислите их ниже:

    Если да, перечислите здесь:

    Раздел 10 из 10

    Пожалуйста, укажите, какие медицинские услуги
    могут вас заинтересовать:

    (* Обязательныеполя)
    Защищено Recaptcha. Конфиденциальность и условия