Cuestionario sobre el historial médico de los hombres

    Sección 1 de 10

    Cuestionario sobre el historial médico de los hombres

    Toda la información personal se mantendrá confidencial y conforme a la HIPAA.

    Correo electrónico *

    Nombre completo *

    Fecha de nacimiento (m/d/a) *

    Domicilio (incluya ciudad, estado y código postal )

    Número de teléfono preferido *

    Médico de cabecera (nombre y número)

    Farmacia local (nombre y número) *

    Sección 2 de 10

    Historial médico personal

    Motivo de su visita *

    Historial médico (incluya diagnósticos médicos, cirugías previas y hospitalizaciones)

    ¿Le han diagnosticado el VIH y, en caso afirmativo, fecha del diagnóstico? *

    Medicamentos prescritos actualmente (con dosis) y suplementos

    ¿Tiene alergia a algún alimento o medicamento y, en caso afirmativo, descríbala? *

    Sección 3 de 10

    Historia del estilo de vida

    ¿Hace ejercicio y, en caso afirmativo, con qué frecuencia?

    Describa brevemente sus hábitos alimentarios (por ejemplo, desayuno, comida, cena, picoteo, ayuno intermitente, etc.):

    Describa brevemente el consumo diario de agua, refrescos y café:

    ¿Con qué frecuencia bebe alcohol a la semana?

    ¿Con qué frecuencia fumas/vapeas tabaco o nicotina a la semana?

    ¿Con qué frecuencia fumas/consumes THC a la semana?

    ¿Es usted sexualmente activo?

    En caso afirmativo, ¿está actualmente planificando su familia?

    ¿Alguna molestia durante el coito y, en caso afirmativo, descríbala?

    Sección 4 de 10

    Historial médico familiar

    ¿Está vivo su padre? En caso afirmativo, ¿cuál es su edad y su historial médico?

    Si ha fallecido, ¿a qué edad y por qué motivo?

    ¿Está viva su madre? En caso afirmativo, ¿cuál es su edad y su historial médico?

    Si ha fallecido, ¿a qué edad y por qué motivo?

    Si tienes hermanos, ¿tienen algún problema de salud?

    Si tienes abuelos, ¿tienen algún problema de salud?

    Sección 5 de 10

    Historial de salud mental

    Califique su nivel de estrés diario

    Si es igual o superior a 7, descríbalo:






    Sección 6 de 10

    Cuestionario ADAM

    El Cuestionario de Deficiencia de Andrógenos en Varones Mayores (ADAM) ha demostrado ser muy eficaz para detectar pacientes con posible deficiencia de testosterona. Marcar "Sí" a las preguntas 1 ó 7, o a 3 preguntas en total, sugiere la presencia de una deficiencia de testosterona.











    Sección 7 de 10

    Historia urinaria masculina









    Fecha del último examen prostático/rectal, si procede:

    Nombre/Información de contacto del urólogo, si procede:

    Sección 8 de 10

    Cuestionario general sobre deficiencias hormonales



























    Sección 9 de 10

    Otros síntomas dignos de mención

    Marque las áreas en las que experimenta síntomas actualmente y enumérelas a continuación:

    En caso afirmativo, indíquelo aquí:

    Sección 10 de 10

    Indique los servicios médicos
    en los que podría estar interesado:

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