Главная ' Анкета по истории женского здоровьяАнкета по истории женского здоровья Раздел 1 из 12Анкета по истории женского здоровьяВся личная информация будет храниться конфиденциально и в соответствии с требованиями HIPAA.Email * Полное имя * Дата рождения (м/д/г) * Домашний адрес (укажите город, штат, почтовое отделение) * Предпочтительный номер телефона * Основной лечащий врач (имя и номер) Местная аптека (название и номер) * Раздел 2 из 12История личного здоровьяПричина вашего визита * История болезни (укажите медицинские диагнозы, предыдущие операции и госпитализации) Был ли у вас диагностирован ВИЧ, и если да, то дата постановки диагноза? * НетДругие Предписанные в настоящее время лекарства (с указанием дозировки) и биологически активные добавки Принимаете ли вы в настоящее время противозачаточные средства, и если да, то какие и как долго? * НетДругие Есть ли у вас пищевая/медикаментозная аллергия, и если да, то опишите, пожалуйста. * НетДругие Раздел 3 из 12История образа жизниЗанимаетесь ли вы спортом, и если да, то как часто? Н/ДНетДругие Кратко опишите свои пищевые привычки (например, завтрак, обед, ужин, перекусы, прерывистое голодание и т. д.): Кратко опишите ежедневное потребление воды, газировки и кофе: Как часто вы употребляете алкоголь в неделю? Н/Д012345Как часто вы курите/вдыхаете табак или никотин в неделю? Н/Д012345Как часто вы курите/потребляете ТГК в неделю? Н/Д012345Вы ведете активную половую жизнь? Н/ДДаНетПланируете ли вы в настоящее время семью? * ДаНетИспытываете ли вы дискомфорт при половом акте и если да, то опишите, пожалуйста? Н/ДНетДругие Раздел 4 из 12История здоровья семьиЖив ли ваш отец, и если да, то каков его возраст и история болезни? Н/ДУмершийДругие Если умер, в каком возрасте и причина смерти? Жива ли ваша мать, и если да, то каков ее возраст и история болезни? Н/ДУмершийДругие Если умер, в каком возрасте и причина смерти? Если у вас есть братья и сестры, есть ли у них какие-либо проблемы со здоровьем: Если у вас есть бабушки и дедушки, есть ли у них какие-либо проблемы со здоровьем: ВАЖНО: Есть ли в семье рак груди или рак эндометрия/матки, * и если да, то объясните, пожалуйста . НетДругие Раздел 5 из 12История психического здоровьяОцените, пожалуйста, уровень вашего ежедневного стресса Н/Д1 (без стресса)2345678910 (сильный стресс)Если 7 или больше, пожалуйста, опишите: У вас проблемы со сном? Н/ДДаНет Страдаете ли вы от депрессии? Н/ДДаНет Думали ли вы всерьез о том, чтобы причинить себе вред, в течение последних 12 месяцев? Н/ДДаНет Вы когда-нибудь обращались к специалисту по психическому здоровью? Н/ДДаНет Есть ли у вас склонность к перееданию или недоеданию? Н/ДДаНет Раздел 6 из 12История женского здоровьяПожалуйста, объясните все ответы "ДА"Возраст начала менструации Дата последней менструации (Длина) Дни менструального цикла У вас обильные месячные, нерегулярные, выделения, боли или выделения? Н/ДНетДругие Количество беременностей? Н/Д012345678Количество живорожденных? Н/Д012345678Кормите ли вы в настоящее время грудью? * ДаНетПредыдущие истории D&C? Н/ДДаНетБыла ли в прошлом гистерэктомия? Н/ДДаНетПредыдущее кесарево сечение в анамнезе? Н/ДДаНетДата последнего мазка и маммограммы (объясните положительные результаты, если они есть): Имя/контактная информация вашего акушера-гинеколога Раздел 7 из 12Вопросы, указывающие на низкий тестостеронСнижение либидо (полового влечения)? Н/ДДаНетЧувство подавленного настроения или депрессия? Н/ДДаНетУсталость или вялость? Н/ДДаНетМышечная слабость или потеря мышечной массы? Н/ДДаНетСнижение силы или эффективности упражнений? Н/ДДаНетУвеличение веса? Н/ДДаНетПотеря мотивации? Н/ДДаНетПотеря концентрации? Н/ДДаНет Раздел 8 из 12Вопросы, позволяющие предположить синдром поликистозных яичников (PCOS)Нерегулярные или длительные менструации? Н/ДДаНетЛишние волосы на лице и/или теле? Н/ДДаНетВыпадение волос? Н/ДДаНетСильные судороги/вздутие живота во время менструации? Н/ДДаНетКистозное акне? Н/ДДаНетДепрессия/тревога/изменения настроения? Н/ДДаНетНепреодолимая усталость? Н/ДДаНетНизкое либидо (половое влечение)? Н/ДДаНетУвеличение веса, несмотря на физические упражнения и диету? Н/ДДаНетТрудности с зачатием? Н/ДДаНетИстория повышенного сахара в крови или диабета? Н/ДДаНетИстория высокого уровня тестостерона? Н/ДДаНетИстория кист яичников? Н/ДДаНет Раздел 9 из 12Вопросы, свидетельствующие о преобладании эстрогенаОбильные или обильные менструации? Н/ДДаНетТрудности со сном? Н/ДДаНетЧрезмерное вздутие живота/судороги во время месячных? Н/ДДаНетНизкое либидо (половое влечение)? Н/ДДаНетУсталость? Н/ДДаНетТуман в мозгу? Н/ДДаНетУвеличение веса, несмотря на диету и физические упражнения? Н/ДДаНетЗапор? Н/ДДаНетФиброкистозная грудь или болезненность молочных желез? Н/ДДаНетВыпадение волос? Н/ДДаНетПриливы жара или чувствительность к температуре? Н/ДДаНетИстория ПМС? Н/ДДаНетИстория PCOS? Н/ДДаНетИстория фибромиомы матки или эндометриоза? Н/ДДаНет Раздел 10 из 12Шкала оценки менопаузы (MRS)* Только для женщин, переживающих перименопаузу или менопаузуПриливы жара, потливость Н/ДНетУмеренныйУмеренныйТяжелыеОчень тяжелыйУчащенное сердцебиение Н/ДНетУмеренныйУмеренныйТяжелыеОчень тяжелыйПроблемы со сном (засыпание, засыпание, раннее пробуждение) Н/ДНетУмеренныйУмеренныйТяжелыеОчень тяжелыйПерепады настроения, депрессия, грусть Н/ДНетУмеренныйУмеренныйТяжелыеОчень тяжелыйРаздражительность, нервозность, возбужденность Н/ДНетУмеренныйУмеренныйТяжелыеОчень тяжелыйБеспокойство Н/ДНетУмеренныйУмеренныйТяжелыеОчень тяжелыйФизическое и умственное истощение, туман в голове, забывчивость Н/ДНетУмеренныйУмеренныйТяжелыеОчень тяжелыйСнижение либидо Н/ДНетУмеренныйУмеренныйТяжелыеОчень тяжелыйНедержание мочи Н/ДНетУмеренныйУмеренныйТяжелыеОчень тяжелыйСухость влагалища, болезненный половой акт Н/ДНетУмеренныйУмеренныйТяжелыеОчень тяжелыйБоль в суставах и мышцах Н/ДНетУмеренныйУмеренныйТяжелыеОчень тяжелый Раздел 11 из 12Другие симптомы, на которые стоит обратить вниманиеОтметьте области, в которых вы сейчас испытываете симптомы, и перечислите их ниже: Голова/шеяЛегкиеГрудь/сердцеНазадЖивотКишечникПечень/Желчный пузырьПоджелудочная железаМочевой пузырь/почкиКожаДругиеЕсли вы выбрали "Другое", пожалуйста, опишите: Если да, перечислите симптомы: Раздел 12 из 12Пожалуйста, укажите, какие медицинские услуги вас интересуют: Оптимизация тестостеронаБиоидентичная замена гормоновОптимизация гормона ростаПептидыМедицинское снижение весаТестирование и оптимизация здоровья кишечникаОптимизация сексуального здоровьяОптимизация фертильностиТестирование и оптимизация когнитивного здоровьяПерсонализированные добавкиАнтивозрастные процедуры (ботокс и дермальные филлеры)Внутривенная питательная терапияСпециализированное тестирование на содержание микроэлементовКосметика/уход за кожейАнализы крови и диагностические исследования со скидкой Получать специальные предложения и акции (* Обязательныеполя) Отправить Защищено Recaptcha. Конфиденциальность и условия
