Cuestionario sobre el historial médico de la mujer

Cuestionario sobre el historial médico de la mujer

Toda la información personal se mantendrá confidencial y conforme a la HIPAA.

Fecha de nacimiento (m/d/a) *

Domicilio (incluya ciudad, estado y código postal )

Número de teléfono preferido *

Historial médico personal

Motivo de su visita *

Historial médico (incluya diagnósticos médicos, cirugías previas y hospitalizaciones)

Medicamentos prescritos actualmente (con dosis) y suplementos

Historia del estilo de vida

Describa brevemente sus hábitos alimentarios (por ejemplo, desayuno, comida, cena, picoteo, ayuno intermitente, etc.):

Describa brevemente el consumo diario de agua, refrescos y café:

Historial médico familiar

Si ha fallecido, ¿a qué edad y por qué motivo?

Si ha fallecido, ¿a qué edad y por qué motivo?

Si tienes hermanos, ¿tienen algún problema de salud?

Si tienes abuelos, ¿tienen algún problema de salud?

Historial de salud mental

Si es igual o superior a 7, descríbalo:

Historial médico femenino

Explique las respuestas afirmativas

Edad de inicio de la menstruación

Fecha de la última menstruación

(Duración) Días del ciclo menstrual

Fecha de la última citología y mamografía (explique los resultados positivos si los hubiera):

Nombre/Información de contacto de su ginecólogo/obstetra

Preguntas que sugieren un nivel bajo de testosterona

Preguntas sugestivas del síndrome de ovario poliquístico (SOP)

Cuestiones sugestivas de dominancia estrogénica

Escala de valoración de la menopausia (MRS)

*Sólo para mujeres que puedan estar experimentando la Peri-Menopausia o la Menopausia.

Otros síntomas dignos de mención

Marque las áreas en las que experimenta síntomas actualmente y enumérelas a continuación:

Si ha seleccionado "Otros", descríbalos:

En caso afirmativo, enumere aquí los síntomas:

Indique qué servicios médicos le interesan: